재가 진폐환자 의료비 지원 대상자 등록 신청서

본 인	성 명			등록번호
	주민등록번호
배 우 자	성 명			장해등급
	주민등록번호
현 주 소
전화번호	자 택
	HㆍP
별지 관계서류를 첨부하여 상기와 같이 의료비 지원 대상자로 신청 합니다. 200 . . . 신 청 자 : (서명 또는 인) 아산시보건소장 귀하
첨부서류		1. 진폐장해 등급증 사본 1부. 2. 건강보험증 사본 1부. 3. 주민등록 등본 1부